米メディケア、2027年向けプラン変更受付が開始　保険料以外に確認すべきこと

米国の公的医療保険メディケア（Medicare）で、2027年の医療・処方薬の保障を見直し、プランを変更するための年次受付期間が、10月15日木曜日に始まる。申請は12月7日までで、変更は1月1日から適用される。今回は、広告に出てくる月額保険料だけで判断できない。全国平均の一部が下がる一方で、処方薬の支払いに関わる重要な基準額が上がるためだ。

現在の加入状況に応じて、従来型のOriginal MedicareとMedicare Advantageの間の切り替え、別のAdvantageプランへの移行、処方薬を対象とするパートDの変更ができる。すでにメディケアを利用している人が、選択肢を見直すための期間だ。初めて加入する場合や、特別な事情による手続きには別の日程がある。

平均保険料が下がっても、総負担が下がるとは限らない

米メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）は、Medicare Advantageの加重平均月額保険料が、2026年の14.37ドルから2027年は12ドルへ、16.5％下がると予測している。独立型のパートD処方薬プランは、今年の月額35.09ドルに対し、36ドルを見込む。

これらは市場全体の平均であり、すべての加入者に約束された料金ではない。実際の金額はプランや、居住地で選べる商品によって異なる。また、医療費のすべてを示すものでもない。保険料とは別に、免責額、定額の自己負担、定率の自己負担が生じることがある。

Medicare Advantageに加入しても、パートBの加入を維持し、その保険料を払い続ける必要がある。追加の保険料がゼロという広告があっても、ほかの負担まで自動的になくなるわけではない。毎月の固定的な支払いと、診察、治療、薬を利用する際の費用を分けて考える必要がある。

CMS自体も、費用や給付内容が変わるため、毎年の比較を勧めている。保険料の予測は判断材料の一部だ。個人が選ぶ際には、2027年に適用される具体的な保障条件を確認することが欠かせない。

処方薬で変わる二つの基準額

パートDでは、保険給付が始まるまでに本人が負担する免責額の上限が、2027年に615ドルから700ドルへ上がる。差額は85ドルだ。免責額がないプランもあり、すべての加入者が給付を受ける前に同額を支払うという意味ではない。

パートDの対象薬に関する年間自己負担の上限も、2,100ドルから2,400ドルへ上がる。この基準に達すると、年末までは対象薬について定額・定率の自己負担がなくなる。メディケアの説明によると、本人に代わって支払われた費用の一部も、上限への到達を判断する際に算入される。

この仕組みは、保障対象の薬の費用が高額になった場合の保護となる。ただし、あらゆる医療費に共通する上限ではなく、月額保険料が無料になるわけでもない。薬剤費に関する公式情報とCMSの2027年の基準で、両方の変更が確認できる。

プランを比較するには、実際に処方されている薬、用量、普段利用する薬局を整理することが役立つ。対象薬の範囲、利用条件、薬局によって、結果は変わり得る。全国平均は全体の傾向を示しても、個々の患者の薬代を計算するものではない。

変更後も同じ医師や病院を利用できるか

普段の医師、病院、その他の医療提供者も確認対象になる。Advantageの各プランでは、提携する医療機関のネットワーク、紹介の規則、事前承認の条件が異なることがある。公式の比較でも、HMOとPPOなどは、受診条件が同じではないとされている。

プラン側の医療機関一覧と、医療機関自身の案内を照合し、1月から適用される具体的な保障について問い合わせるとよい。保険会社の名前だけでは、個別の契約条件をすべて判断できない。

AdvantageからOriginal Medicareへ戻ることを考えている人は、処方薬や残る自己負担をどう補うかも調べる必要がある。メディケアは、薬のために別のプランが必要になる場合や、補完保険Medigapへの加入に制約があることを説明している。

年次の変更受付期間だからといって、誰でもあらゆるMedigap保険を購入・変更できるわけではない。加入が保障される特定の条件や、選択の機会を広げる州の規則がある。現在の保障をやめる前に、どの補完保険を、どの条件で利用できるかを確かめる必要がある。

広告より先に読むべき変更通知

Kiplingerは、翌年の保障の変更を示す「Annual Notice of Change（ANOC）」という年次変更通知の重要性を指摘している。給付内容の資料や対象薬の一覧と併せて読むことで、慣れたプランから何が変わるのかを把握できる。

公式のMedicare Plan Finderでは、2027年の選択肢を比較できる。問い合わせ先には、1-800-MEDICARE、数字では1-800-633-4227の電話窓口と、SHIPと呼ばれる州の医療保険相談支援プログラムがある。申請を出す前に、不明点を確かめるための窓口だ。

受付期間中は、個人情報の扱いにも注意が必要になる。メディケアは、加入者番号を守り、自分で支援を依頼していないのに突然かかってきた電話で契約しないよう勧めている。連絡内容を確認し、公式の窓口を利用することで、保険販売や詐欺を目的とする相手に情報を渡すリスクを減らせる。

判断の期限は12月7日だ。比較すべきなのは、保障にかかる費用と、それによって受けられる医療の両方である。最適な選択肢は、本人の薬、医療機関、そして2027年に実際に適用される条件によって変わる。